Askep gombong

Assalamulaikum kawan kawan sebagai manusia yang indah adalah bermanfaat bagi orang lain.. ini ada asuhan keperawatan pada pasien efusi pleura semoga  bermanfaat bagi semuanyya khususnya mahasiswa perawat . semoga bermanfaat

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.A DENGAN

GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN : EFUSI PLEURA

DI RUMAH SAKIT HARAPAN BUNDA

Disusun Oleh

Akhmad Yuli Muliyanto

(A01502012)

PRODI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG

TAHUN 2016

LAPORAN KASUS KELOLAAN

SKENARIO KASUS

Tn. T 50 tahun , dirawat dengan keluhan sesak, dari hasil RO Thorak : effusi pleura dextra e.c abses paru. Pasien terpasang WSD 3 botol, cairan produktif berwarna putih kekuningan, kondisi klien lemah, keringat dingin, sulit tidur. TD : 160/90 mmHg, RR : 30x/menit,  N : 90x/menit, S : 37,3^OC

A.        Biodata

Nama                           : Tn. A

            Umur                           : 40 tahun

            Jenis Kelamin              : Laki-laki

            Agama                         : Islam

            Alamat                                    : Jalan Pahlawan No. 56 Kebumen

`           Pendidikan                  : SMK

            Pekerjaan                     : Teknisi

            Tanggal Masuk RS      :  Sabtu, 1 Oktober 2016 , 07.10 WIB

            Tanggal Pengkajian     : Minggu, 2 Oktober 2016, 08.00 WIB

            Diagnosa Medis          : Effusi Pleura

B.        Pengkajian

            1.         Keluhan Utama                       :

Pasien mengatakan sesak nafas.

            2.         Riwayat Kesehatan Sekarang :

Tn.A umur 40 tahun datang ke IGD pada hari sabtu 1 Oktober 2016 jam 07.10 WIB.  Pasien mengeluhan sesak nafas, lemas dan sulit tidur. Keluhan sudah dirasakan sudah 4 hari.Hasil pemeriksaan fisik  TD: 170/90 mmHg, S:37⁰C,  N: 90 x/m, RR: 32 x/m. Di IGD Pasien mendapatkan terapi RL 20 tpm, terpasang oksigen 2 liter/ menit, Ciprofloxacim 2x500 mg dan Aminophilin 4x200 mg. Pasien masuk bangsal bedah medical center pada hari Minggu, 2 Oktober 2016. Pasien mengatakan merasa sesak nafas lemah, keringat dingin dan sulit tidur. Hasil Pemeriksaan Fisik TD : 160/90 mmHg, RR : 30x/menit, N : 90x/menit dan S : 37,3⁰C. Terpasang Oksigen 2 liter dan Terpasang WSD 3 botol. hasil RO Thorak : effusi pleura dextra e.c abses paru.

            3.         Riwayat Kesehatan Dahulu    :

Pasien mengatakan tidak pernah masuk Rumah Sakit.

            4.         Riwayat Kesehatan Keluarga :          

Pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular ataupun turunan.

C. Pola Virginia Henderson

a.       Pola Oksigenasi

Sebelum Sakit	klien mengatakan tidak mengalami sesak nafas
Saat Dikaji	klien mengatakan sesak nafas, terpasang oksigen bikanul 2L/menit, RR 30 x/m, terdapat retraksi dinding dada

b.      Pola Nutrisi

Sebelum Sakit	klien mengatakan makan 3x/ hari habis 1 porsi dengan sayur dan lauk, minum air putih 8 gelas/hari
Saat Dikaji	klien mengatakan hanya menghabiskan ½ porsi makanan yang disediakan oleh Rumah Sakit dan minum 8 gelas/hari.

c.       Pola Eliminasi

Sebelum Sakit	klien mengatakan BAB 1 x/hari dan BAK 6 – 8 x/hari, feses padat, berwarna kuning dan dapat melakukan sendiri.
Saat Dikaji	Klien mengatakan belum BAB dan BAK baru 7 kali/ hari. urin berwarna kuning

d.      Pola Aktifitas

Sebelum Sakit	klien mengatakan dapat melakukan aktifitasnya sendiri.
Saat Dikaji	Klien mengatakan setelah melakukan aktivitas klien merasa sesak nafas dan lemas.

e.    Pola Istirahat

Sebelum Sakit	klien mengatakan dapat tidur teratur selama 6-7 jam/hari
Saat Dikaji	klien mengatakan tidak bisa tidur selama berada di Rumah Sakit hanya bisa tidur selama 2 - 3 jam/hari karena merasa sesak napas saat tidur.

f.       Pola Berpakaian

Sebelum Sakit	klien mengatakan mampu mengganti pakaian 2x sehari setelah mandi dapat dilakukan sendiri
Saat Dikaji	Klien memakai pakaian dibantu keluarga.

g.      Pola Menjaga suhu tubuh

Sebelum Sakit	klien mengatakan jika kedinginan memakai selimut, sarung ataupun jaket. Saat cuaca panas klien menggunakan kaos tipis
Saat Dikaji	klien mengatakan jika dingin memakai baju tebal dan hangat ataupun memakai selimut. Jika panas menggunakan pakaian tipis.

h.      Pola Personal hygiene

Sebelum Sakit	Klien mengatakan melakukan mandi dan melakukan gosok gigi 2 x sehari setiap pagi dan sore.
Saat Dikaji	Klien mengatakan tetap melakukan sikat gigi 2 x sehari tetapi untuk mandi klien mengatakan diganti dengan seka

i.        Pola Aman dan Nyaman

Sebelum Sakit	Klien mengatakan merasa aman dan nyaman saat bersama keluarga
Saat Dikaji	Klien mengatakan merasa tidak nyaman dengan sesaknya dan klien ditemani oleh anggota keluarga

j.        Pola Komunikasi

Sebelum Sakit	Klien mengatakan dapat berkomunikasi dengan baik tanpa ada gangguan.
Saat Dikaji	Klien mengatakan dapat berkomunikasi dengan cukup lancar karena saat berkomunikasi klien kadang terganggu dengan sesak napasnya.

k.      Pola Spiritual

Sebelum Sakit	Klien mengatakan dapat melakukan solat 5 waktu dengan lancar tanpa ada gangguan
Saat Dikaji	Klien mengatakan dapat solat 5 waktu dengan lancar walaupun dengan kondisi duduk

l.        Pola Rekreasi

Sebelum Sakit	klien mengatakan senang ketika berkumpul dengan anak dan cucunya
Saat Dikaji	mengatakantidak dapat berkumpul dengan semua anggota keluarganya

m.    Pola Bekerja

Sebelum Sakit	Klien mengatakan masih bisa berwiraswasta dengan baik tanpa ada gangguan
Saat Dikaji	Klien mengatakan tidak dapat berwiraswasta karena klien sedang dirawat di rumah sakit

n.      Pola Belajar

Sebelum Sakit	Klien mengatakan mengetahui tentang kesehatan dari televisi dan buku buku
Saat Dikaji	Klien mengatakanbelum mengetahui tentang penyakit yang dideritanya

D. Pemeriksaan Fisik

1.      Pemeriksaan Umum

a.       Kedaan Umum         : Lemah

b.      Kesadaran                 : Composmentis

c.       TD= 160/90mmHg                 S=37,3⁰ C                                         N=90x/menit                                                  RR= 30 x/menit

2.      Pemeriksaan Fisik ( Inspeksi, Palpasi, Perkusi, aukultasi) meliputi fungsi bila merupakan panca indra

a           Kepala

1.      Bentuk kepala lonjong, kulit kepala kotor.

2.      Pertumbuhan rambut lebat, warna hitam.

3.      Wajah simetris, tidak ada pembengkakan.

b.         Mata

1.      Pemeriksaan celah mata, konjungtiva dan sklera mata pucat.

2.      Pemeriksaan pupil isokor

3.      Reflek terhadap cahaya positif

c.         Telinga

1.      Bentuk simetris antara telinga kanan dan kiri

2.      Tidak keluar cairan

3.      Terdapat kotoran di dalam telinga

d.         Hidung

1.      Terdapat sekret di dalam hidung

2.      Bentuk simetris

e.         Mulut dan tenggorokan

1.      Mukosa kering

2.      Bibir kering

3.      Warna lidah sedikit pucat

f.                      Leher

1.      Tidak ada pembesaran thiroid

2.      Tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening

g.         Dada

                        Inspeksi

1.      Dada simetris

2.      Cembung pada sisi kanan

3.      Telihat terpasang WSD di sebelah samping kanan

Palpasi

1.      Pergerakan dada asimetris

2.      Fremitus dada melemah pada sisi kanan

3.      Terdapat nyeri tekan pada dada kanan

Perkusi

1.      Pada dada kanan terdapat suara redup

Auskultasi

1.      Tidak terdapat ronchi dan wheezing

2.      Suara napas melemah ada sisi kanan

h.         Punggung

1.      Tidak ada kelainan bentuk punggung

i.          Abdomen

            Inspeksi

1.      Warna kulit kuning langsat

2.      Bentuk sedikit buncit

3.      Simetris

Auskultasi

1.      Suara bising usus 25x/menit

Palpasi

1.      Tidak ada pembesaran hepar maupun lien

2.      Tidak ada distensi abdomen

Perkusi

1.      Suara thymphani dan tidak ada asites

j.          Ekstremitas

            Atas

1.      Terpasang infus di tangan kiri 20 tpm.

Bawah

1.      Simetris antara kanan dan kiri

3.      Pemeriksaan Penunjang

a)      Rongen  thorax

b)      Spirometri dan BGA

4.      Terapi

a.       RL 20 tpm

b.      Oksigen 2 l/m

c.       Ciprofloxacim 2x500 mg

Anti biotik untuk infeksi bakteri

d.      Aminophilin 4x200 mg

Obat yang digunakan pada pernapasan.

5.      Pemeriksaan Radiologi

RO Thorak : effusi pleura dextra e.c abses paru

E. Analisa Data

No	Data Fokus	Etiologi	Problem
1.	DS : Pasien mengeluh sesak nafas DO : 1.      RR : 30x/menit 2.      Dada cembung pada sisi kanan 3.      Nafas cuping hidung	Penumpukan Cairan pada pleura	Ketidakefektifan Pola Nafas
2.	DS : 1.      Pasien mengatakan sulit tidur 2.      Pasien mengatakan hanya tidur 2-3 jam sehari DO : 1.      Pasien tampak lesu 2.      Pasien  terlihat lemas	Gejala terkait penyakit	Gangguan rasa nyaman
3.	DS:  Pasien mengatakan merasa letih dan sesak setelah melakukan aktivitas DO: 1.      Pasien tampak pucat 2.      Pasien meringis kesakitan	ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan	Intoleran Aktivitas

F. Diagnosa Keperawatan

1.      Ketidakefektifan Pola Nafas berhubungan dengan Penumpukan Cairan pada pleura.

2.      Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan Gejala terkait penyakit.

3.      Intoleran Aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan.

G. Intervensi Keperawatan

No	Diagnosa	NIC	NOC	TTD
1.	Ketidakefektifan Pola Nafas berhubungan dengan Penumpukan Cairan pada pleura.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan nafas pasien kembali normal dengan kriteria hasil : A.    Status Pernapasan Indikator Awal tujuan Frekuensi pernapasan 1 4 Kemampuan mengeluarkan sekret 2 5	Menejemen Jalan nafas : 1.      Monitor Tanda Tanda Vital 2.      Kelola pengobatan Aerosol. 3.      Lakukan pengantian botol pengumpulWSD bila sudah terisi penuh. 4.      Lakukan Perwatan pada daerah jaitan dan selang untuk mencegah infeksi
2.	Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan Gejala terkait penyakit.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan pasien merasa nyaman dengan kriteria hasil : A.    Status kenyamanan Fisik Indikator Awal tujuan Posisi Nyaman 1 4 Kesejateraan Fisik 2 4	Menjemen Lingkungan kenyanaman : 1.      Ciptakan lingkungan yag tenang 2.      Sediakan lingkungan yang aman dan bersih 3.      Posisikan pasien seyaman mungkin 4.      Hindari panas atau dingin untuk kenyamanan istirahat.
3.	Intoleran Aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan pasien dapat beraktifitas dengan kriteria hasil : A.    Konservasi Energi Indikator Awal tujuan Aktivitas dan Istirahat 1 4 Kekuatan cukup untuk beraktifitas 2 4	Menejemen Energy 1.      Anjurkan pasien memilih aktivitas ketahanan 2.      Lakukan ROM untuk ketegangan otot 3.      Anjurkan pasien tidur siang.

H. Implementasi